Заявление о выборе медицинской организации

1. Наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Рошальская городская больница»; 140730, г.Рошаль, Московская область, ул. 1-я Первомайская, д.2.

2. Фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление – Цой И.Г.

3. Информация о гражданине:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

пол:

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника):

место регистрации:

дата регистрации:

контактная информация:

4. Информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):
фамилия, имя, отчество (при наличии):

отношение к гражданину:
данные документа (при подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов)

а) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
свидетельство о рождении

документ, удостоверяющий личность законного страхования ребенка:

полис обязательного медицинского страхования ребенка:

б) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта

полис обязательного медицинского страхования:

в) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженства по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации

полис обязательного медицинского страхования:

г) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина

вид на жительство:

полис обязательного медицинского страхования:

д) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность без гражданства:

полис обязательного медицинского страхования:

е) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральный законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации

полис обязательного медицинского страхования

ж) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность

полис обязательного медицинского страхования

з) для представителей гражданина, в том числе законного:
документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя:

и) в случае изменения места жительства – документ, подтверждающий факт изменения места жительства

5. Номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина

6. Наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином

7. Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления:

Подпись заявителя __________________________

Дата